Le travail en Service de santé mentale

Notre Service estime que l'actuel décret régissant les Services de santé mentale est assez bien conçu au niveau de ses missions et de l'organisation des Services. Nous pensons qu'il est important de conserver et de garantir certaines spécificités du travail.

Quatre points nous paraissent fondamentaux :

- L'aspect généraliste du travail au niveau de la prise en charge. Les Centres de guidance doivent être ouverts à tous, prendre en compte toutes les demandes qui leur sont adressées, quitte bien entendu à réorienter les demandes si nécessaire, après l'avoir analysé.

- La prise en charge des personnes doit rester centrée sur l'individu et non sur la pathologie. Le Centre de Guidance est un lieu où chacun peut venir parler de sa souffrance, avec sa propre subjectivité et ne pas être considéré comme une simple pathologie à soigner.

- L'importance du travail pluridisciplinaire. Les Services de santé mentale doivent rester des équipes composées de thérapeutes issus de formations différentes. Cette pluridisciplinarité constitue une force pour nos Services.

- L'accessibilité des Services doit être maintenue, non seulement au niveau des locaux mais surtout au niveau des prix pratiqués ainsi que des horaires.

Le travail réalisé actuellement est centré sur la personne qui vient au Centre. Celle-ci est le point essentiel de la prise en charge.
L'essentiel est de donner à chacun la possibilité d'exprimer les problèmes qu'il connaît dans sa vie sociale, affective, familiale, professionnelle,... tout en lui proposant une aide adaptée à ses problèmes. La perspective principale d'un Centre de Guidance est donc centrée sur l'individu. Les SSM doivent privilégier le contrat de prise en charge à partir des besoins du patient. La liberté de consulter ou non est donc toujours laissée à la personne.
Cette notion prend toute son importance à un moment où les réseaux et circuits de soins se mettent en place, ou plutôt se formalisent après avoir existé de façon informelle depuis toujours. Partenaires dans les réseaux en formation, les Services de santé mentale ne veulent pas être considérés comme un simple rouage d'une machine où le patient n'est plus considéré que comme une pathologie à soigner, sur un modèle strictement médical.

Pour répondre pleinement aux attentes des patients qui font appel à eux, les Services de santé mentale ont besoin d'un cadre thérapeutique adapté aux demandes. Le personnel des services n'a quasiment plus évolué depuis dix ans alors que les demandes ont explosé. Une revalorisation du cadre du personnel technique des Services nous paraît indispensable.

Voici différentes réactions qui reflètent les avis tels qu'ils ont été formulés par les membres de notre équipe :

Points forts :

Le caractère ambulatoire de l'offre, plus léger et moins stigmatisant pour les personnes. L'aspect pluridisciplinaire au sein du même lieu qui permet prise en charge globale plus cohérente pour la personne et pour les intervenants. Une structure qui, même si elle n'est pas résidentielle est à même de prendre en charge des situations assez lourdes (comme des cas de psychose par exemple). Une aide tout venant capable d'entendre beaucoup de demandes.

On y pratique des thérapies individuelles, de manière autonome, avec moins de pression qu'en milieu hospitalier. L'avantage, c'est que cela se réalise dans un cadre où le thérapeute n'est pas seul et peut bénéficier de soutiens et/ou de l'aide d'autres professionnels ainsi que d'informations multiples et utiles.

Pluridisciplinarité, variété des demandes, offre plus grande (enfants, ados, adultes, personnes âgées, couples), organisation d'emblée de lieux de concertation), liens avec l'université et la recherche (à LLN).

Accessibilité, travail en équipe, possibilités de co-thérapies ou de suivi psycho-médico-social.

Proximité du lieu de vie, d'où possibilités de collaborations avec milieu associatif (scolaire, etc .).

Adaptation aux revenus des patiients .

L'accessibilité aux soins en santé mentale et par conséquent l'envoi d'une sorte de message implicite tel : la santé mentale . tous concernés ? (par exemple au sens de cette capacité à nouer et entretenir des relations équilibrées avec mon entourage). Un SSM ne s'occupe pas nécessairement de situations relevant de la psychiatrie mais souvent de questions très quotidiennes.

Centre de santé « généraliste », prise en charge par une équipe, service à la population.

Points faibles :

Charge administrative qui ne fait qu'augmenter et pas le personnel en rapport

De plus en plus de papiers à remplir

La pluridisciplinarité n'est pas suffisamment définie dans l'attribution des temps et des fonctions. A partir des besoins spécifiques du SSM, donner un peu de souplesse dans cette répartition

Effet pervers de l'accessibilité : risque « d'assistés chronifiés »

Peu d'adaptation aux situations de crises et aux décompensations de cas psychiatriques lourds

Pas de retour sur les rapports d'activités




Edité 1 fois. Dernière modification le 29/06/06 02:19.

Originalité et points forts:

- Travail en équipe pluridisciplinaire avec aussi des rééducateurs
- Souplesse de fonctionnement (pas de critères de temps de consultation, pas de critères de pathologies, pas de limite de temps de prise en charge)
- Capacité de se mobiliser facilement (cadre de fonctionnement souple)
- Travail de 1ère ligne. Traitement de demandes diversifiées
- Réponse diversifiée (pluridisciplinarité, partenariat)
- Possibilité de travail sur le terrain
- Service psychothérapeutique accessible à tous
- Missions diversifiées (thérapies, prévention, formation...)

Points faibles:

- Le travail de consultation "classique" est difficile à adapter pour une population peu structurée telle celle qui fréquente majoritairement les services ( peu structurée sur le plan social, psychologique,...) respect des rendez-vous, des horaires, ponctualité, irrégularité...
- Le peu de moyens face à des situations très lourdes (de plus en plus lourdes) et complexes
- Listes d'attente parfois très longue notamment pour certaines professions (médecins...)
- Territoire parfois très vaste bien au-delà des 50 000 habitants du décret
- Manque de moyens pour aller plus sur le terrain, ou en coordination

Originalité: service public, soins de qualité, ouvert à toute personne qui en fait la demande, accessibilité pour tous
Position du côté de la souffrance et du sujet et non du côté de la maladie mentale.

Originalité du travail en SSM:
Les SSM sont les " generalistes" de la santé mentale.
Toutes les demandes sont prises en compte par une équipe travaillant en inter-disciplinarité. L'accent est mis sur la parole et le lien social, l'idée étant de permettre l'émergence des resources propres au consultant ( individu, famille)
Les points forts:
S'adresser à un SSM c'est l'assurance d'être reçu par du personnel compétent et formé, cautionné par le ministère.
L'équipe est en soi un outil de travail, proposant différents courants théoriques de référence( systémique et analytique dans notre cas) et permettant un éventuel travail en co-thérapie.
Notre réalité de travail permet une temporalité qui laisse la place à la pensée avant (ou plutôt) que l'action.
L'existence de SSM permet l'accessibilité aux soins psychiques aux personnes précarisées.
Les équipes peuvent créer des initiatives visant la prévention

L'originalité du travail en service de santé mentale réside à plusieurs niveaux.
Il s'agit avant tout d'un travail en équipe et d'un travail en réseau.
L'équipe est une ressource utilisée tant dans les dispositifs thérapeutiques (co-thérapie) que réflexifs (intervision). Elle stimule la créativité dans le travail. Le réseau recouvre à la fois les intervenants hors champ de la santé et le tissu social propre à chaque personne.
La fonction d'accueil est également primordial.
Enfin, le dispositif mis en place dans un service de santé mentale permet et suscite une prise en charge diversifiée et sollicite l'abord pluridisciplinaire de chaque situation.

Parmi les points forts, nous avons souligné l'accessibilité financière et la diversité de l'offre.

Parmi les points faibles, nous avons souligné l'insuffisance quantitative d'offre par rapport à une demande forte, la lenteur des processus décisionnels et le risque d'obstacles liés à la dynamique d'équipe.

Le Décret nous donne différentes missions, dont celles d'accueil et celles d'orientation. Ces notions peuvent s'entendre de différentes façons et c'est sans doute très bien que nous ne soyons pas cadenassés dans une définition stricte.

Mais, l'accueil est à réfléchir, alors qu'il peut sembler évident qu'il s'agit ici d'être souriant, disponible, un peu comme quand on reçoit des invités dans sa propre maison...S'agit-il de ce type d'accueil? Sommes-nous là pour être gentils, pour répondre vite à la demande des gens, pour leur faire du bien? Ou s'agit-il d'une démarche professionnelle qui vise à revevoir le patient dans l'écoute de sa parole, dans le respect des places de chacun d'une manière où il ne se sent en rien redevable de notre travail?

L'orientation signifie pour la majorité des gens une démarche de conseils, plus qu'une information, quelque chose de l'ordre de la mise sur le bon chemin. On se retrouve donc face à pas mal de gens qui arrivent ici dans une demande d'orientation professionnelle, scolaire ou autre. Faut-il garder le terme? Il induit l'idée qu'il existe pour chacun une juste place qui lui correspond et que le professionnel va lui faire connaître cette place...Sommes-nous vraiment là dedans? Pas plus que dans le conseil qui est une autre de nos missions reconnues, pas plus que dans la guidance même si le nom de beaucoup de nos centres porte légitimement le patient à s'attendre à un travail de ce type...

Beaucoup de notions qu'il faudrait mettre au travail dans nos équipes alors que souvent on pense " mais on est accueillants"...parce que la salle d'attente est propre ou parce qu'on répnd à toute vitesse à toute demande...

Auteur : Jacques Dewaegenaere - Président
pour Ligue Wallone pour la Santé Mentale
Date : 29 juin 2006

La Ligue Wallonne profite de cet e-colloque pour s'inquiéter de l'usage, souvent implicite mais omniprésent, du terme de Soin : offre de soins, dépendance, évaluation, réseau, accessibilité, usagers, droits. C'est évidemment toujours du soin, du soignant, du soigné qu'il s'agit. Son usage est devenu tellement banalisé qu'on en viendrait à oublier sa polysémie qui n'est pas sans effet, loin s'en faut, sur les idéologies et les politiques que l'on veut défendre dans le secteur.

Pour faire court, et c'est certainement le souhait des initiateurs de ce colloque, le Soin dans le champ de la Santé Mentale pourrait se répartir selon trois modèles au moins :

Le premier modèle, certainement celui qu'il nous est invité le plus couramment d'adopter est le modèle Organo-Médical. Ici, pas de discontinuité entre le corps et l'âme, les patients sont des malades et la souffrance psychique relève d'un dysfonctionnement essentiel et curable, même si on est en droit de se demander de quoi exactement il s'agit de guérir : de sa souffrance, de sa douleur, même si ce sont là des choses qui dans bien des situations sont précisément les témoins d'une très juste et légitime sensibilité. Qui ne souffrirait d'un échec, d'un deuil, d'un espoir déçu, d'une incurable déception, d'un environnement social sans avenir, . ? On pourrait en énumérer des légions qui ne nous convaincraient pas plus qu'il s'agit de Maladies. Tordons donc le cou à cette affirmation de l'OMS définissant la Santé comme « un état total de bien-être ». De plus, nous pouvons croiser tous les jours des Sujets sans plainte : toxicomanes, couples fusionnels, alcooliques, dont on ne peut pas vraiment dire que les vies soient des réussites.

L'extrême de ce modèle est à trouver dans l'ineffable DSM IV qui propose dans son échelle d'évaluation globale du fonctionnement une cote maximale à « un Sujet sans symptôme, jamais débordé par les problèmes rencontrés, avec un niveau supérieur de fonctionnement » (voir page 38), modèle peu enviable s'il en est.

Nous pourrions proposer un deuxième modèle dans le glissement observé de certaines de nos pratiques vers l'Aide Sociale. La question n'est pas de désavouer l'assistance sociale aux démunis, aux défavorisés, aux laissés-pour-compte. On pourrait d'ailleurs s'irriter devant une nouvelle tendance qui est d'adresser presque automatiquement les victimes de malheurs sociaux, professionnels, privés ou collectifs, aux psys « pour aider à encaisser le coup ». Faut-il au demeurant l'encaisser ?

Une idée funeste subsiste néanmoins que si l'environnement était à la hauteur les choses se passeraient bien : un petit document en provenance du Québec (1993) illustre fort bien ce point de vue : logements à prix modiques, emplois stables, revenus suffisants, accès au marché du travail, éducation non sexiste, garde d'enfants, réduction de la pollution (sic), etc., voilà, entre autres, autant de facteurs supposés améliorer la Santé Mentale. Et donc si le Sujet est souffrant, c'est que le milieu ne correspond pas à ce que à quoi ledit Sujet est sensé avoir droit. Remarquons généralement que le milieu le plus généralement inadéquat est, d'abord et avant tout, le milieu familial avec ses conflits de génération, de couple, ses déceptions, ses ruptures, ses révoltes. Selon ce modèle, largement environnemental, le Soin consisterait à assurer une harmonie entre le Sujet et son entourage proche et moins proche : un monde qui enfin répondrait à nos attentes. Tyrannie du confort et du cocooning.

Un troisième modèle serait celui de l'Orthopédagogie. Ici, les errements sinon les erreurs de nos vies, nos souffrances s'expliquent par notre ignorance, par un défaut de savoir. D.-R. DUFOUR, dans son ouvrage « Folie et Démocratie » (Gallimard, 1996) invite à considérer le Sujet moderne comme un « Sujet supposé ne rien savoir ». L'Homme moderne est victime de son ignorance comme dans les exemples, plus ou moins connus, qu'il propose - une femme qui avorte spontanément après avoir vidé une bouteille de whisky, un homme qui sèche son chien dans le four à micro-ondes ! Paralysies, pannes de tous genres, pertes d'initiative et donc Sujet-Victime d'un manque d'information. Sujet qui une fois soutenu, informé, coaché et correctement assisté par le spécialiste ad hoc saura ce qu'il a faire et à dire et ne connaîtra plus les affres de l'hésitation, de l'incertitude et du doute.

Que pourrait-on dès lors soutenir dans ce champ de la Santé Mentale qui tend à ce point à se fondre et à se confondre au point d'égarer sa spécificité propre ? Qu'est-ce que les intervenants, les psys, les psychothérapeutes . et nos décideurs auraient à soutenir qui soulageraient ceux là même qui nous consultent ?

En évoquant les trois modèles précédents, on peut percevoir une certaine communauté puisque dans les trois cas, nous retrouvons un humain victime d'une maladie, victime d'un environnement inadéquat, victime de son ignorance. On pourrait ajouter victime de son enfance, de sa famille et des événements. Suivons quelques temps Alain Finkelkraut, disciple de Lévinas, dans « la Sagesse de l'Amour » (Gallimard - Folio essais, 1984). Lévinas plaide pour la responsabilité humaine, il définit « le Sujet humain par sa résistance au conditionnement. Plutôt que de l'innocenter en l'enchaînent à un déterminisme qu'il ignore ». « Rendre à l'homme le pouvoir de s'arracher à son contexte, de rompre avec le système qui lui indique sa place dans l'Être ». Plus loin (page 118), « la dimension du psychisme s'ouvre sous la poussée de la résistance qu'oppose un Être à sa totalisation. Il est le fait de la séparation radicale ». Comment mieux dire que notre probable spécificité consisterait à soutenir ou à provoquer ce qui constitue ce sujet humain c'est-à-dire un refus permanent d'être déterminé, que ce soit par le Social, par sa famille, par ses hormones et autres neuro-transmetteurs, même par un complexe d'Odipe mal ficelé. Non pas que ces facteurs soient inexistants, bien au contraire, mais tout cela étant, ledit Sujet n'a jamais à ce confondre avec ce qui pourrait le figer et finalement décider à sa place. Ici, Soigner consisterait bel et bien en un travail de restitution de la responsabilité de chacun dans sa vie, de l'obligation de s'avancer sans trop savoir. Nous sommes ici aux antipodes d'une victimisation qui ex-cuse, étymologiquement, « sort de la cause » (le terme est de Lévinas), et fixe chacun même douloureusement dans une vie qui ressemble furieusement à un destin programmé, sinon à un voyage organisé.

Si le champ de la Santé Mentale soutient une spécificité essentielle c'est dans le sens d'une réfutation. Réfutation des causalités implacables, fussent-elles les plus philanthropiques, réfutation de l'objectivation et du réductionnisme. En soutenant cette résistance, le secteur de la Santé mentale pourrait constituer un bastion, un des derniers dans notre monde du prêt-à-penser où chacun pourra encore objecter à sa réduction en tant que malade, victime, traumatisé, diagnostiqué, codé, exclus, chômeur, pédophile, psychotique.

Perte d'être d'un côté, gain de créativité et de liberté de l'autre.

En total accord avec le texte proposé par l'ATSMA, je me permets ici d'insister sur les points suivants :

-Un SSM n'est pas l'autre : ce n'est pas un attachement "imaginaire" à l'histoire ou aux valeurs de chaque lieu ou ce chaque équipe, c'est plus fondamentalement l'existence d'une pluralité dans l'intervention et dans ce qui la guide (formations de base, orientations, affinités), pluralité qui doit pouvoir être maintenue et encouragée dans un monde visant toujours plus à l'unification et à la normalisation.

-Concernant une définition de "la santé mentale": la pluridisciplinarité interne à chaque centre (psychiatre, psychologue, assistant social, parfois logopède) constitue le "trépied" à partir duquel l'intervention sera construite, ceci en mettant le "réel" du ou des patients au centre de la réflexion (le réel au sens : ce qui rend ce patient ou cette situation toujours unique, "incomparable" à nulle autre). J'utilise à dessein ce terme de "réel" plus précis me semble-t-il que celui de "parole" qui me semble trop général. Par ailleurs, il ne s'agit ici ni de "psychologiser le social", ni de "psychiatriser le psychologique", ni de tout autre étrange confusion, mais bien d'accueillir quelque chose de la "bizarrerie" humaine et de la souffrance qui souvent lui est corrélée, de la "conduire" vers l'adresse qui s'indique (psychiatre, psychologue ou assistant social) et ce afin de trouver des solutions toujours particulières - ceci traverse tant la dimension du traitement que celle de la prévention. La structure d'un SSM permet ce travail (je ne parle pas ici des difficultés inhérentes aux modes de financement et à la faiblesse des moyens en termes notamment de personnel), et se différencie de tout autre : hôpital, centres de jour, accompagnement et traitement en privé, ....

-Pas de formatage de la demande a priori : le "tout-venant", la demande "comme elle vient", celle qui s'oriente d'un "ça ne va pas" souvent vague et peu élaboré, un malaise, un malêtre comme on dit, des douleurs physiques que la médecine ne peut élucider, des pensées qui font peurs, des actes ou des paroles dites qu'on regrette, une amie qui vous lâche et vous laisse "vide", un climat professionnel trop exigeant, des choses qu'on ne peut dire en famille, une adolescente qui a tenté se faire du mal, un enfant qui refuse tout, .... Pour que ceci puisse continuer à se produire, il faut que l'offre continue en effet à être ce qu'elle est : généraliste. C'est important parce que si cela ne peut "s'adresser" de la bonne façon, cela reste "en soi", dans son corps, dans son "coeur" ou dans sa tête et il faut bien se rappeler que la nature humaine se trouve habitée du paradoxe qu'elle ne travaille pas toujours pour son bien ! Il est donc fondamental que l'Etat préserve des "vacuoles" structurées et cadrées évidemment, mais dans le même temps suffisamment vides (de contenus, de règlages divers, d'évaluation à visée strictement quantitative).

Patricia Seunier - Psychologue - SSM La Passerelle - Ath.

L'originalité et les points forts du travail en service de santé mentale résident dans sa dimension d'équipe et qui plus est d'équipe pluridisciplinaire. La possibilité d'utiliser l'équipe pluridisciplinaire comme ressource thérapeutique apporte beaucoup en terme de qualité et de créativité dans le travail clinique. Notamment au travers de l'intervision clinique hebdomadaire propice au. partage d'information et de connaissances découlant de la pratique et de la formation continuée de chaque membre de l'équipe. Cette façon de travailler est aussi vécue comme un stimulant à la formation de chacun.
Le fait de travailler en équipe pluridisciplinaire favorise en outre l'intégration du service dans le réseau.

D'autres points forts :
- le fait que le service de santé mentale puisse être accessible de façon privilégiée aux personnes connaissant des difficultés financières
- que la fonction d'accueil soit privilégiée
- que les services puissent proposer une offre de travail diversifiée tant au niveau des options thérapeutiques qu'au niveau des tranches d'âge de population
- en ce qui concerne, les suivis sous contraintes (médiation pénale, SPJ, .° le travail en équipe dans un service de santé mentale, via le lieu, le travail en co-thérapie, peut permettre de mieux contenir le patient qu'au travers d'une prise en charge en privé.
Des points faibles :
- quand il y a des conflits d'équipe - de personnes et/ou d'idéologies- cela entraîne des tensions internes avec répercussions négatives éventuelles dans les prises en charge thérapeutiques
- délais de prise en charge parfois importants quand le personnel est trop peu nombreux ou manquant pour faire face aux demandes
- peu de mobilité extra-muros pour assurer un relais entre « hospitalier » et « ambulatoire » ou pour les réunions extérieures (manque de temps et difficultés renforcées quand distances importantes)