La qualité

Bonjour,
L'arrêté du 26 avril 1999 fixant le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle prévue à l'article 5-1 de la loi française n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales (précédente à la loi du 2 janvier 2002) dit (suite) :
II. - LES RECOMMANDATIONS VISANT À GARANTIR LA QUALITÉ DES PRISES EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES DÉPENDANTES
(...)
III. - LES RECOMMANDATIONS RELATIVES AUX OBJECTIFS D'ÉVOLUTION DE L'ÉTABLISSEMENT ET AUX ADAPTATIONS DE SES MOYENS ET DE SON FINANCEMENT PERMETTANT D'ATTEINDRE GRADUELLEMENT LES OBJECTIFS PRÉCITÉS
1.Le préalable : les principales données à prendre en compte pour caractériser la situation initiale de l'établissement entrant dans le dispositif conventionnel
La liste des données qui suivent doivent porter sur les trois derniers exercices connus, à l'exception de celles mentionnées à la rubrique 1.4 :
1.1.Les données générales.
Capacité totale autorisée, nombre de places « médicalisées » autorisées sous forme de sections de cure médicale ou de forfaits de soins courants, nombre de places habilitées à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale...
1.2.Les données relatives à l'activité de l'établissement.
Nombre de journées théoriques, prévisionnelles et réalisées, réparties selon la nature des places mentionnée à la rubrique 1.1 ci-dessus.
1.3.Les données financières et de personnel.
a) Récapitulation des dépenses et des recettes autorisées, réparties entre la part « hébergement » et la part « soins ».
b) Répartition du tableau des effectifs par catégorie de personnels, assorti de la ventilation des postes qui émargent respectivement au tarif hébergement et au tarif soins.
c) Evaluation la plus précise possible par les caisses des actes et prescriptions des professionnels libéraux intervenant le cas échéant dans l'établissement.
1.4. Les données relatives à l'état de dépendance des personnes âgées accueillies dans l'établissement, lors de la période de négociation de la convention.
En application des dispositions de l'article 12 du décret relatif aux modalités de tarification et de financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes :
a) Répartition des populations accueillies dans les six groupes iso-ressources (GIR) retenus par la grille nationale définie à l'article 6 du décret n° 97-427 du 28 avril 1997 susvisé ;
b) Calcul du « GIR moyen pondéré » de l'établissement.
2. Les éléments et documents à prendre en compte pour caractériser les perspectives d'évolution de l'organisation de l'établissement, lors de la période de cinq ans couverte par la convention
2.1. Formalisation dans un document de la définition du projet institutionnel mentionné à la rubrique 2.2.1 du point II de la présente annexe et de l'option tarifaire choisie, telle que définie à l'article 9 du décret précité, en cohérence avec le projet institutionnel précité.
2.2. Formalisation dans un tableau récapitulatif (cf. point IV relatif à l'évaluation) du plan pluriannuel d'évolution du tableau des effectifs sur cinq ans, en application de l'article 21 du décret précité.
2.3. Formalisation dans un document du plan de formation pluriannuel des personnels, assorti de son échéancier financier prévisionnel sur cinq ans.
2.4. Elaboration du plan pluriannuel des investissements immobiliers et mobiliers et détaillant les charges financées par autofinancement (incluant le cas échéant des cessions d'actifs) ou par recours à l'emprunt lié, le cas échéant, à un schéma formalisé d'évolution architecturale de l'établissement.
2.5. Description des modalités d'inscription de l'établissement dans un réseau gérontologique et de soins coordonnés mentionné à la rubrique II-5 de la présente annexe, incluant notamment le projet de convention devant être conclu entre l'établissement et un établissement de santé public ou privé, au titre de la continuité des soins.
2.6. Définition de la place de l'établissement au sein du schéma gérontologique départemental relevant du schéma social et médico-social mentionné à l'article 2-2 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 susvisée.
2.7. Définition des modalités de l'évaluation périodique et du contrôle de la classification des résidents dans les six groupes iso-ressources, en application des articles 12 et 13 du décret précité.
2.8. Le cas échéant, description des modalités de réduction des écarts constatés entre la valeur nette du point GIR de l'établissement et la valeur nette du point GIR départemental pour ce qui concerne la dépendance et les soins, en application des articles 18 et 19 du décret précité.
2.9. Formalisation dans un document du plan de mise en oeuvre de la clé de répartition définie à l'article 6 du décret précité.
2.10. Echéancier financier prévisionnel sur cinq ans de la mise en oeuvre de la convention.
IV. - L'ÉVALUATION DU DISPOSITIF CONVENTIONNEL
1. Les principes généraux
Les modalités de l'évaluation doivent être proposées par chaque institution dans le cadre d'un rapport formalisé, prenant ainsi en compte ses spécificités. L'ensemble des personnels doivent être concernés par celle-ci.
Les EHPA s'engagent dans une démarche d'évaluation qui porte sur l'ensemble des fonctions de l'institution. Celle-ci concourt à assurer la satisfaction des résidents et de leurs familles ainsi que celle du personnel, en assurant aux usagers l'autonomie sociale, physique et psychique la plus importante possible. Il convient de préciser la méthodologie, les indicateurs, références et outils utilisés pour l'analyse de la démarche qualité mise en oeuvre.
La périodicité de cette évaluation peut être annuelle ou à tout le moins liée à la date de renouvellement de la convention pluriannuelle. Elle donne lieu à la production d'un rapport formalisé.
2. Les principaux indicateurs recommandés au regard
de la qualité des prises en charge
Les indicateurs qui suivent, regroupés par thèmes, ont pour objet d'aider à apprécier les différents éléments concourant à la qualité de la prise en charge, et notamment la mise en oeuvre de certaines recommandations de nature à assurer celle-ci. Selon le thème, il sera souvent utile de consulter en particulier les ouvrages référencés dans l'addendum.
2.1. Vie dans l'institution.
De nombreuses formules d'organisation sont envisageables, mais doivent toutes être reliées au projet de vie, élaboré par l'équipe et mis en oeuvre par celle-ci.
a) Le rythme de vie des résidents.
Régularité d'une tenue vestimentaire soignée (habits propres et différents le jour et la nuit).
Activités : sont-elles proposées à date fixe, à la carte, modulables ou imposées ?
Le déroulement de la journée : il doit permettre des temps de repos possibles pour les résidents.
Repas : outre leur qualité nutritive, il convient de regarder si :
- le temps accordé aux repas est suffisamment long, permettant, chaque fois que possible, de stimuler les personnes afin qu'elles puissent s'alimenter de façon autonome ;
- le temps séparant le repas du soir et le petit déjeuner est inférieur à 12 heures ;
- il existe une possibilité de prendre ses repas avec sa famille, dans un lieu permettant une possibilité d'intimité ;
- les horaires des repas sont aménagés de façon à tenir compte au mieux des habitudes antérieures des résidents, en particulier le petit déjeuner et le dîner.
b) Les activités proposées.
Elles doivent respecter les désirs de la personne :
A l'intérieur de l'établissement :
- rappelant la vie quotidienne antérieure : participation à la confection des repas, vaisselle ;
- avec la participation d'autres générations ;
- atelier de créativité (peinture, modelage) ;
- activités physiques ;
- ateliers divers (journal d'établissement, lecture à thème ou non, jeux de société).
A l'extérieur de l'établissement :
- organisation de temps hors de l'institution : simples promenades, sorties au marché, au cinéma, au théâtre, au lieu de culte, avec la famille, des bénévoles, des membres du personnel... ;
- possibilité de sorties en famille pour un ou plusieurs jours, de vacances...
A visée thérapeutique :
- de type stimulation cognitive, en particulier pour les résidents présentant une détérioration intellectuelle ;
- personnel affecté à ces activités : qualification, temps consacré...
c) Le personnel.
Les indicateurs suivants permettent d'apprécier la qualité de la prise en charge et la cohérence avec le projet institutionnel :
- pourcentage de personnel qualifié : titulaire d'un diplôme reconnu d'infirmier, d'aide-soignant, d'aide médico-psychologique, du certificat d'aptitude aux fonctions d'aide à domicile (CAFAD)... ;
- pourcentage de personnel pour lequel le poste correspond à la qualification ;
- pourcentage de personnel ayant bénéficié d'une formation continue dans l'année précédente, y compris les personnels sous contrat précaire, sur quel(s) thème(s), durée moyenne par agent ;
- stabilité du personnel : ancienneté du personnel ;
- taux d'absentéisme : jours d'arrêt par agent hors congés de maternité ;
- interventions du personnel libéral (fréquence, conditions...) ;
- recours à la sous-traitance : préciser pour quels services, l'existence ou non de critères d'évaluation de la qualité du service fourni ;
- pourcentage de personnels ayant des contrats précaires en distinguant selon les fonctions : personnel administratif, d'hôtellerie...
d) Les relations avec l'environnement immédiat et l'intégration dans la vie sociale.
Il s'agit en particulier des activités à l'extérieur de l'établissement, mentionnées précédemment, mais aussi des interventions des personnels libéraux, médicaux ou paramédicaux.
e) Autres indicateurs.
Les odeurs existant au sein de l'établissement constituent un indicateur :
Agréables et conviviales comme celles des repas ;
Désagréables et à éviter comme celles liées à une mauvaise gestion de l'incontinence de certains résidents.
D'autres indicateurs peuvent être mentionnés :
Nombre de journées d'hospitalisation, nombre de résidents concernés et motifs de ces hospitalisations ;
Durée moyenne de séjour des résidents dans l'établissement ;
Nombre de décès, dans et hors de l'institution.
2.2. Quelques axes spécifiques liés à l'état de santé des résidents.
a) Les résidents présentant une détérioration intellectuelle.
Pour ces résidents, il convient de préserver le plus longtemps possible l'autonomie physique et psychique par l'entretien et la stimulation des fonctions cognitives ; le maintien des capacités relationnelles au travers de différents ateliers pédagogiques (cuisine, lecture de journaux, jeux...) voire d'activités spécifiques (art-thérapie, musicothérapie...) sera formalisé dans le cadre de la mise en place d'un projet personnalisé pour chaque résident concerné.
Il s'agit de ne pas faire de l'animation un impératif artificiel. Pour de nombreux résidents, le temps de la toilette et de l'habillage constituera un temps essentiel de stimulation. Il convient en outre de développer toutes les possibilités de communication non verbales, surtout aux stades avancés de la maladie.
Il convient de préciser certains éléments :
- existence ou non d'une prise en charge spécifique ;
- au moyen ou non d'activités spécifiques ;
- au sein ou non d'unité(s) spécialisée(s) ;
- existe-t-il des espaces adaptés à la problématique de la déambulation de ces résidents ? Concilient-ils sécurité et liberté pour les usagers ?
b) Les résidents incontinents.
L'incontinence urinaire est un symptôme révélateur d'une affection sous-jacente, ne touchant pas exclusivement les personnes âgées. Elle peut être plus ou moins curable, selon les cas, grâce à une prise en charge adaptée : bilan, diagnostic, traitements médicamenteux, rééducation.
Certains éléments donnent une indication de la prise en charge proposée à ces personnes :
- nombre, localisation et signalétique des toilettes par rapport aux chambres et aux lieux de vie ;
- bases du diagnostic ?
- nombre de personnes bénéficiant d'une prise en charge adaptée : catalogue mictionnel, accompagnement aux toilettes, rééducation ?
- nombre de personnes bénéficiant de systèmes absorbants ?
- qui a posé l'indication de recours aux systèmes absorbants ?
c) La prévention et le traitement de la douleur.
De quelles façons la douleur est-elle prise en compte ? Tous les résidents qui souffrent ont-ils un traitement ?
Lorsqu'un traitement antalgique est prescrit, son efficacité est-elle suivie en particulier par une méthode type « échelle visuelle analogique » ?
Le personnel a-t-il bénéficié de formations sur ce thème ?
d) Les escarres.
Elles ne sont nullement inéluctables, même parmi les résidents très âgés et fragiles. La prévention nécessite une prise en charge adaptée incluant des changements de positions suffisamment fréquents. L'attention doit être particulièrement portée sur les résidents à risque, du fait d'un épisode fébrile aigu, de dénutrition ou bien sûr d'une limitation de leur mobilité.
Il convient donc de noter :
- l'existence ou non de résidents atteints d'escarres ;
- s'il en existe, leur nombre et la cause de ces escarres ; sont-ils survenus dans ou hors de l'établissement ?
- le nombre de résidents grabataires ;
- la nature des traitements mis en oeuvre.
e) Les résidents en fin de vie.
Le personnel doit faire face à de nombreux décès : comment prend-il en charge ces fins de vie ? A-t-il bénéficié d'une formation plus spécifique ?
Le nombre de décès par an au sein de l'institution ; s'il en existe peu, est-ce lié à des transferts systématiques dans un autre service, à certain stade évolutif, ce qui peut révéler des difficultés de l'équipe à faire face à la mort.
La famille est-elle associée, soutenue ?
3. Les outils recommandés au regard des adaptations
des moyens et des financements de l'établissement
3.1. Le tableau de bord annuel retraçant les principaux paramètres médico-sociaux économiques de l'établissement mentionné à l'article 5 du décret relatif à la tarification et au financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes.
3.2. Le tableau retraçant le plan pluriannuel d'évolution des effectifs (cf. modèle en annexe III).
Amitiés.
Jean-Michel CAUDRON
coordonnateur de l'asbl Perspective, centre francophone d'expertise en ingénierie gérontologique