-colloque 4 : Note de synthèse

Sommaire

La qualité pour rencontrer la satisfaction des besoins

Les conditions pour créer de la qualité

La formation et la professionnalisation

Travail en partenariat et en réseau

La concertation

Encadrement et moyens financiers

Déontologie et code

Evaluation et qualité

La qualité était au centre de ce 4 e E-colloque. Les interventions mettent toutes en évidence cette évolution : la question de la qualité concerne tout acteur impliqué dans le champ de l’Action sociale et de la Santé. L’on parle généralement de la qualité des services produits dans le secteur social associatif ou public mais que l’on soit « usager de l’aide » ou « producteur de l’aide », elle est porteuse de sens différents. Et au sein même des producteurs de l’aide, la qualité se décline différemment selon que l’on évoque sa définition, ses objectifs, ses outils et ses finalités.

La qualité pour rencontrer la satisfaction des besoins

Bernard De Backer, de l' apef (Association Paritaire pour l’Emploi et la Formation), nous propose une mise en perspective historique et conceptuelle du thème, trouvant d’abord ancrage dans l’économie marchande et dans l’économie non-marchande ensuite.

« La révolution industrielle et l’organisation taylorienne du travail avaient instauré le règne de la quantité. Cependant l’abondance de la production industrielle, le développement de la mobilité et du commerce mondial vont nécessiter l’élaboration de normes communes pour faciliter et sécuriser les échanges, rendre les produits compatibles… Arrive alors l’ISO et ses normes de qualité au double sens de la -bonne qualité- et de la -qualité standardisée-… Il s’agit en quelque sorte de quantifier la qualité… A ce mouvement de normalisation est venue s’ajouter une préoccupation de plus en plus grande pour la qualité des produits et leurs contextes de fabrication avec l’apparition, au Japon, des cercles de qualité… Ceci concerne les produits et leurs coûts mais aussi l’organisation du travail, la sécurité, la concertation, les compétences et l’engagement du personnel dans l’entreprise… Cette approche globale de la qualité est à l’origine de nombreux concepts et méthodes désignés par -qualité totale-gestion de la qualité-assurance qualité-démarche de qualité… Toutes les définitions renvoient à la notion de besoin… Il semblait inévitable que la notion de qualité, dans ses dimensions produit et organisation, finisse par atteindre le secteur non-marchand. Ce mouvement est par ailleurs contemporain de la désinstitutionalisation…». Dans ce contexte de révolution culturelle, Bernard De Backer, estime que répondre aux besoins des usagers, s’adapter de manière permanente aux changements, valoriser le management participatif sont les diverses sources de cette démarche qualité qui implique également l’évaluation régulière sur les services et la manière de les produire.

Paul Lodewick, enseignant à l’ issha - Haute Ecole Roi Baudouin (Mons), resitue également l’émergence du souci de qualité chez les producteurs de services « sociaux » dans le mouvement de désinstitutionalisation. « Dans ce mouvement qui a touché le monde de l’enseignement, de la santé, du travail social… c’est désormais l’offre institutionnelle qui doit s’adapter aux besoins des usagers et de leur famille et non plus l’inverse… Et donc les organisations ont l’attention attirée par la qualité des prestations offertes. Un service est dit de qualité s’il satisfait les besoins, exprimés ou pressentis, de l’usager-client… Mais quand la démarche qualité se traduit par la simple mesure quantitative de la satisfaction des clients, on est alors au plus loin des logiques traditionnelles du travail… S’il est vrai que, dans l’ancien monde institutionnel, les usagers avaient peu voix au chapitre, il ne faudrait pas que l’inverse se produise. Il y a bien deux écueils à prendre en compte : un consumérisme excessif et un corporatisme borné ».

Quant à Freek Dhooge, coordinateur thérapeutique à la Traversière, il s’inquiète de cette évolution historique amenant les normes de qualité du secteur marchand vers le secteur de la santé mentale. « Depuis 1900, les entreprises ont commencé à réfléchir sur la standardisation des produits. Elles ont créé l’International Organisation for Standardisation ( iso). Depuis tout un temps, ces mêmes concepts sont utilisés en santé mentale. On assiste à un glissement vers une terminologie utilitaire, de consommateur, des évaluations et des conséquences financières… Nous ne pouvons pas laisser tomber le respect de la personne unique rien que pour des arguments économiques ».

Vincent Fries, usager, abonde dans le sens de cette dernière intervention : où est l’individu dans tout cela ? « Une aide de qualité est-elle une aide qui correspond aux normes iso ou bien une aide qui se rapproche le plus du mode de vie du bénéficiaire ? … A cause de toutes sortes de réglementations plus ou moins obscures aux yeux du bénéficiaire, on impose un mode de vie et une façon de venir en aide au bénéficiaire qui ne le respecte pas en tant qu’individu ».

« La qualité est une valeur que nous attribuons à certaines actions ou éléments qui touchent notre vie, notre citoyenneté, notre environnement… », souligne Jean-Marc Compère, de l’association Syndrome X-fragile « Chaque société définira donc ses standards de vie en fonction de son développement, de sa religion, de son dynamisme ou de son désir de normes »

Au regard de certaines pratiques comme celle de la contractualisation quasi-systématique du droit aux allocations sociales, l’Inter-centre des Centres de service social wallons interroge sérieusement le « modèle » qualité centré sur la satisfaction des besoins des clients. « Cherche-t-on la satisfaction des usagers, celle de nos institutions ou celle des pouvoirs publics ?… Parce qu’il a la maîtrise des cordons de la bourse, le monde politique restreint la liberté d’action des professionnels de l’action sociale. Et rétrécit pour le moins le champ des significations que peut revêtir le terme qualité ».

Les conditions pour créer de la qualité

Sans établir une hiérarchie, les intervenants relèvent une série de conditions nécessaires à la production de services de qualité : formation-professionalisation, partenariat-réseau, concertation, encadrement-moyens financiers, déontologie-code. Dans cette énumération, nous ne reviendrons pas sur la question des pratiques dites de qualité parce que centrée sur l’usager. D’une part, parce qu’elle a été largement développée dans la première partie et, d’autre part, parce que plutôt que d’être une condition de qualité, la pratique centrée sur l’usager apparaît plutôt comme l’objectif à atteindre. De même, cette synthèse envisage le lien particulier entre évaluation et qualité dans un chapitre spécifique.

La formation et la professionnalisation

La formation est une condition de qualité pour Olivier Jérusalmy, directeur de l’Observatoire du crédit et de l’endettement, qui relève pour les services de médiation de dettes, la nécessité d’une formation de base des assistants sociaux afin de devenir médiateurs. « Il y a une réflexion à avoir pour aller vers une qualification de cette formation qui comporterait un module de base et une formation continuée ». L’accès au tic est également un élément de la professionnalisation. « Tous les médiateurs n’ont pas un accès facile à Internet or dans la diffusion d’informations issues de la jurisprudence, c’est indispensable. »

Pour Vincent Fries, usager, il est nécessaire de mieux former à la manutention le personnel des services d’aide à la vie journalière pour personnes handicapées. « Les techniques de manutention apprises à l’école ou dans les livres ne sont pas toujours efficaces. Par exemple, on apprend à l’école des méthodes de travail à deux alors que la plupart du temps, sur le terrain, on doit travailler seul. Il faut donc se former au cas par cas… parfois quelques minutes avec l’aide du kinésithérapeute suffisent. De plus, la personne handicapée physique est elle-même un bon formateur. » De même, il souligne l’importance d’une formation à la communication interpersonnelle tant du côté des travailleurs et des institutions que du côté des bénéficiaires.

Dominique Debelle pour le Relais social urbain de la Louvière convient d’emblée que la qualité des services passe par la professionnalisation. Mais cette dernière est moins celle d’une équipe ou d’une institution qu’une professionnalisation à l’échelle locale à savoir « l’élaboration d’un plan global qui permet l’intégration des différentes professionnalisations… Et ainsi améliorer la fiabilité du cadre de travail. Nous situons donc le concept de professionnalisation dans le travail en réseau… Et à ce titre nous proposons des formations spécifiques répondant aux attentes des différents professionnels. La qualité passe aussi par la formation permanente et le questionnement de notre praxis. »

Travail en partenariat et en réseau

Et le Relais social urbain de la Louvière de poursuivre son argumentation en faveur d’une coopération entre les acteurs du territoire comme gage de qualité de l’offre de services. « En mettant en commun nos expériences, nos limites, nous pouvons mettre en évidence ce qui fonctionne bien et ce qui apporte moins de satisfaction. Surtout, pouvons nous réajuster nos pratiques en les recentrant sur les usagers. Il nous appartient aussi de tenir compte de l’avis des usagers et des citoyens. Des groupes de parole doivent être organisés. »

Claude Florival, pour l’Union des services résidentiels de nuits pour adultes, prône l’ouverture sur le monde et le travail en réseau, particulièrement lorsqu’un service réalise une prise en charge très ciblée. « Les snra [Services résidentiels de nuit pour adultes] sont amenés à multiplier les contacts avec les autres organismes en charge de la personne pour lui assurer un projet individuel harmonieux et cohérent. On évite ainsi une mise sous cloche de la personne handicapée pour préférer une coordination efficiente des services opérant en réseaux, assurant de la sorte une réponse précise et adaptée aux besoins réels de la personne. »

La concertation

L’Inter-centre des Centres de service social wallons souhaite que les services soient associés davantage à l’élaboration des politiques sociales. « Nous ne cherchons pas à nous approprier la parole des usagers mais notre position privilégiée de proximité avec eux nous permet de faire une série d’observations qui pourrait enrichir le processus de décision politique. »

Si les responsables politiques sont éloignés des besoins réels, Lysiane Colinet du Relais social urbain de Mons-Borinage, constate tout de même que ces mêmes décideurs politiques ont mis en place notamment via les relais sociaux des structures dont la mission est aussi de faire des propositions. « En toute hypothèse, l’acceptation de subventionnement par la Région wallonne via les Relais sociaux de services et de projets (émanant aussi des usagers) adaptés au besoin du secteur (3 millions d’euro par an) amène à penser que, sans doute et nous attendons de voir, les réseaux locaux peuvent influencer la politique sociale globale. »

La qualité pourra progresser s’il y a création d’un espace public de discussion estime Paul Lodewick. « Mais un débat entre les différents acteurs concernés suppose que les différentes parties aient accès à l’information nécessaire pour participer aux débats et ainsi garantir la légitimité de tous : usagers, professionnels et autorités. »

Encadrement et moyens financiers

Les évolutions sociologiques et économiques ne sont pas sans influence sur les difficultés qui pèsent aujourd’hui sur certaines structures comme celle des services résidentiels de nuit pour adultes, relève Claude Florival. « Au départ, nous accueillions principalement des personnes avec déficience intellectuelle légère et disposant d’un emploi au sein d’une entreprise de travail adapté. Aujourd’hui, nous sommes ouverts aux personnes avec handicap plus lourd moins compatibles avec une occupation en eta [entreprise de travail adaptée] et, de plus, l’accès à cette occupation est de plus en plus difficile car les eta ont été obligées de s’inscrire dans un contexte de production économique. » Avec comme conséquence une inadaptation, qualitative et quantitative, entre le personnel d’encadrement et le financement de départ et celui qui serait nécessaire aujourd’hui. Par ailleurs, Claude Florival stigmatise les discriminations réglementaires entre mêmes services.

Vincent Fries souligne aussi les discriminations réglementaires mais également le cloisonnement des compétences et l’insuffisance des moyens financiers pour répondre aux demandes en matière d’aide aux personnes. « Il est urgent d’augmenter les normes d’encadrement, les salaires dans le secteur non-marchand… A force d’inégalités entre professions du même type, on arrive non seulement à une discrimination entre régions et à une augmentation du burn-out des travailleurs… A cause de la non-reconnaissance de certaines professions, des différences de réglementations pour un même travail, c’est la qualité du service qui est touchée et donc le bénéficiaire… Trop souvent, les réglementations sont incohérentes et les compétences cloisonnées. Par exemple, tel acte relève de l’aide à la vie journalière mais, pour un autre, à peine différent il faut demander à une infirmière ou à une pédicure… Avoir moins d’intervenants autour de moi seraient idéal. »

A propos de cette inadéquation des réglementations aux besoins réels, Jean-Marc Compère, de l'Association Syndrome X-Fragile, cite l’exemple des services d’aide à l’intégration. « Je ne conçois pas qu’en dehors des périodes scolaires aucun éducateur ou accompagnateur ne soit disponible pour des jeunes présentant un handicap mental modéré à sévère et fréquentant l’enseignement spécialisé. »

Déontologie et code

Le manque de moyens structurels dans le monde associatif peut provoquer des dérives déontologiques. Pour l’Inter-centre des Centres de service social wallons, « cette situation oblige à se poser la question de savoir si les services partent des besoins de terrain pour élaborer des stratégies d’aide ou s’ils échafaudent les projets à partir des possibilités de subventionnement proposées par les pouvoirs publics et donc des priorités définies par le politique ». Dans le même questionnement sur la qualité, l’association relève « toutes les actions menées en subordination à un employeur public dont l’objectif est moins d’aider que de mettre en œuvre une politique dont l’objectif n’est en rien social. L’exemple le plus parlant étant sans doute celui des travailleurs sociaux des centres pour réfugiés qui répugnent à être associés à la politique d’éloignement du territoire ».

Pour garantir la qualité des services de médiation de dettes, Olivier Jérusalmy, directeur de l’Observatoire du crédit et de l’endettement, souhaite établir un code de conduite ou de déontologie. « Ce code de conduite devrait être diffusé auprès des pouvoirs organisateurs et mis à disposition du public. Les usagers devraient également pouvoir avoir accès à un recours via une méthode souple… Pourquoi pas un ombudsman de la médiation de dettes ? »

Bernard De Backer, de l' apef, prend l’exemple du code de qualité mis en place dans le secteur des milieux d’accueil de l’enfance. Celui-ci n’a pas uniquement pour objet d’améliorer le service rendu aux enfants et à leurs parents, soit un accueil de qualité, mais aussi de le rendre plus cohérent pour assurer une continuité entre les différents milieux d’accueil. « Pour ce faire, le code de qualité incite les équipes à élaborer de manière participative un projet d’accueil considérant qu’un accueil de qualité doit faire l’objet d’une réflexion dans un processus dynamique, continu, partagé et considéré comme enjeu de professionnalisation. »

Enfin Jean-Michel Caudron, coordinateur de l’asbl Perspective (centre francophone d’expertise en ingénierie gérontologique), nous permet de faire la transition avec la question de l’évaluation lorsqu’il nous fait part des intentions de la loi française de 2002, rénovant l’action sociale et médico-sociale, et de son code de l’action sociale et des familles qui institue un conseil national de l’évaluation sociale et médico-sociale. « Ce conseil est composé de représentants de l’Etat, des collectivités territoriales, des organismes de protection sociale, des usagers, des institutions sociales et médico-sociales, des personnels et personnes qualifiées dont un représentant du conseil national représentatif des personnes âgées, du conseil national consultatif des personnes handicapées et du conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale. »

Evaluation et qualité

L’évaluation serait donc un outil au service d’une démarche de qualité de vie ou du service proposé. Et Jean-Michel Caudron de citer l’exemple d’un outil français d’autoévaluation appelé « Angélique » à destination des établissements de retraite. « Il a été conçu par le ministère des Affaires sociales avec les fédérations d’institutions, de directeurs et d’usagers. Il permet aux établissements de dégager leurs points forts et points faibles et de préciser ainsi les améliorations en matière de qualité qu’ils considèrent prioritaires pour leur projet de convention. »

Jean-Marc Compère, de l'association Syndrome X-Fragile, souligne à quel point encore l’évaluation n’est ressentie que comme une charge administrative supplémentaire ou un système de sanctions positives et négatives. « Pour que ces évaluations soient ressenties comme des guides vers une prise en charge mieux adaptée, plus respectueuse de la personne, plus proche de notre mode de vie et surtout plus proches des souhaits émis par la personne confiée à une institution ou à des professionnels, il est important qu’une nouvelle culture se mette en place ».

Une nouvelle culture, c’est en quelque sorte ce que met en évidence Bernard Dutrieux, chef du service Formation de la Fédération des cpas wallons, qui estime que la qualité se mesure contrairement « au discours dans le secteur social qui consiste à dire que puisque l’on créée du bien-être, il n’y aurait pas de mesure de ce que l’on produit. Dans le champ des cpas wallon nous voyons apparaître les outils ‘qualité’. Trop souvent empruntés sauvagement à l’économie marchande, il y a tout de même quelque pertinence à de temps en temps mener une enquête de satisfaction auprès de l’usager… Au-delà de cette enquête, définir, évaluer, contrôler des processus de travail, cela peut aussi se faire dans le secteur social ». Et de poser la question de savoir si les pouvoirs subsidiant ne devraient pas instaurer l’évaluation comme paramètre obligé des subsides octroyés. « Etant entendu qu’il ne s’agit pas de se contenter de mesurer la satisfaction immédiate mais bien de s’interroger sur la mesure des effets, ce qui demande du temps et une mesure spécifique. »

Et Paul Lodewick d’ajouter que l’évaluation du seul côté de la satisfaction des clients ne créée pas les meilleures conditions qui permettent l’émergence du souci de qualité chez les producteurs de services. « L’intérêt méthodologique d’une démarche de qualité passant par un questionnaire de mesure de la satisfaction, c’est qu’il permet de faire rapidement et simplement un état des lieux du point de vue des clients et de pointer les priorités en matière d’actions. Mais ces données sont parfois difficiles à interpréter parce qu’elles sont relatives à un contexte et à l’histoire personnelle des personnes interrogées. » De plus, comme nous l'évoquions dans la synthèse de l'E-colloque sur l'évaluation, le client n'est pas forcément l'usager.